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| Data included in the hash: | |
| First name: | Last name: |
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PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS |
Codigo: GDR-FO-008 |
| Version: 03 | ||
| Vigencia: 10/04/2018 | ||
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| NOMBRE PACIENTE | IDENTIFICACION PACIENTE | ||||
| FECHA ATENCION | 2024-11-21 07:28:06 | ||||
| INFORMACION QUE SE DEBE LEER ANTES DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO | |||||
| Consentimiento informado: Es una autorización para realizar tratamientos odontológicos, intervenciones quirúrgicas y ayudas diagnósticas. El objetivo de este documento es brindarle información sobre el plan diagnóstico, terapéutico o quirúrgico sugerido por el personal asistencial que le ha atendido, así mismo que conozca sus compromisos para el adecuado desarrollo del tratamiento; de tal manera que usted decida libremente si autoriza o no su realización. Por favor léalo atentamente y si es preciso, solicite mayor información para aclarar sus dudas. |
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| CONSENTIMIENTO PACIENTE | |
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En la fecha, Yo , identificado(a) con cédula de ciudadanía numero , por medio del presente
documento, obrando en mi calidad de responsable. En pleno y normal uso de mis facultades mentales actuando sin presiones de ninguna índole y con pleno conocimiento no solo de mi estado de salud sino igualmente de las alternativas de tratamiento actuales propuestas, incluyendo riesgos potenciales y beneficios de las mismas, declaro que he recibido toda la información e ilustración pertinente y que he tenido ocasión de preguntar así como de resolver en forma completa y satisfactoria, todas mis inquietudes con respecto al tratamiento odontológico, autorizo a realizar los siguientes procedimientos: |
| DECLARO | |
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Que he sido claramente informado sobre mi diagnóstico y que se me ha explicado el plan de tratamiento que me van a realizar y lo he entendido. Además me advirtieron los posibles riesgos que implica y la posibilidad de las complicaciones me han sido explicadas por el odontólogo. Se me ha informado, que el personal odontológico que me atiende, cuenta con experiencia y con el equipo necesario para mi tratamiento y aun así, no me exime de presentar complicaciones. Me han sido explicadas mis obligaciones para el adecuado desarrollo del tratamiento tales como: asistencia a las citas, compromiso con mi higiene oral, seguimiento a las instrucciones dadas por el odontólogo, administración de medicamentos además de las obligaciones específicas para cada tratamiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y estas fueron resueltas satisfactoriamente. Así mismo que la obligación es de medios y no de resultados, es decir que no en todos los casos hay éxito en el tratamiento. Además se me ha advertido la posibilidad de desistir del tratamiento Por la anterior autorizo al profesional asignado por COOPSANA I.P.S, para que me realice el tratamiento arriba mencionado y todas aquellas actividades necesarias para llevarlas a cabo y las intervenciones que se requieran y que al momento no han sido previstas, firmando a continuación: |
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| DISENTIMIENTO | |
| Declaro que después de haber sido ampliamente informado sobre el(los) procedimientos señalados anteriormente he tomado la decisión de NO PERMITIR LA REALIZACION DE MISMO Y ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DE LOS EFECTOS QUE ESTO TENDRÁ DURANTE EL TRATAMIENTO, y firmo a continuación: |
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